Pflegegrad beantragen mit PKV: Was Medicproof prüft und welche Frist der Versicherer hat

Der Pflegegrad entscheidet über Geld: Pflegegeld 2026 liegt bei 347 Euro in Pflegegrad 2, 599 Euro in Pflegegrad 3, 800 Euro in Pflegegrad 4 und 990 Euro in Pflegegrad 5 (§ 37 SGB XI). Leistungen gibt es nach § 33 SGB XI ab Antragstellung, frühestens ab dem Zeitpunkt, zu dem die Voraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag erst in einem späteren Kalendermonat gestellt, beginnen die Leistungen am Monatsanfang der Antragstellung. Stellen Sie den Antrag also beim privaten Pflegeversicherer, bevor die Unterlagen komplett sind.

Bei Privatversicherten begutachtet nicht der Medizinische Dienst, sondern Medicproof, der medizinische Dienst der privaten Krankenversicherung mit Sitz in Köln. Das Begutachtungssystem ist dasselbe. Der Gutachter kommt zum angekündigten Hausbesuch. Er sieht, so die Hinweise der Verbraucherzentrale und Medicproofs, nur eine Momentaufnahme. Medicproof stellt ein Pflegeprotokoll zur Vorbereitung bereit. Angehörige sollten beim Termin dabei sein und den tatsächlichen Hilfebedarf nicht beschönigen.

Die Entscheidung trifft der Versicherer, nicht der Gutachter. Nach § 18c SGB XI muss sie spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich vorliegen. Das sind Montag bis Freitag ohne Feiertage, meist etwa fünf Wochen. Überschreitet der Versicherer die Frist, zahlt er 70 Euro für jede begonnene Woche. Das gilt nach § 18c Abs. 5 Satz 3 ausdrücklich auch für private Versicherer. Die Frist ruht, solange der Antragsteller geforderte Unterlagen nicht nachgereicht hat. Ausnahmen gelten zum Beispiel bei stationärer Pflege mit bereits festgestelltem Pflegegrad ab 2.

Widerspruch: Die Frist ist bei Privaten weniger klar

Die Verbraucherzentrale nennt für Widerspruch gegen den Bescheid eine Frist von einem Monat ab Zustellung. Das beschreibt die gesetzliche Pflegekasse. Bei Privatversicherten besteht ein Vertrag, kein Verwaltungsakt. Quellen sind sich uneinig, welches Gericht zuständig ist und welche Fristen gelten. Die sichere Linie: Gutachten anfordern, innerhalb eines Monats schriftlich widersprechen, Gründe nachreichen. Ein Beschwerdeweg beim PKV-Ombudsmann steht offen.