PKV-Ombudsmann: Kostenlose Schlichtung, bei jedem dritten Fall gibt es eine Einigung

Der Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung schlichtet Streit zwischen Versicherten und Versicherern. Das Verfahren kostet nichts, einen Anwalt brauchen Sie nicht. Ein formloser schriftlicher Antrag reicht. Vorher müssen Sie aber versucht haben, sich mit dem Versicherer zu einigen, am besten belegt durch dessen schriftliche Ablehnung. Zuständig ist die Stelle nur für Versicherer, die teilnehmen. Streit mit Ärzten, Kliniken, Beihilfestellen oder gesetzlichen Kassen gehört nicht dazu.

2025 gingen 9.755 Schlichtungsanträge ein, 2.864 mehr als im Vorjahr. In 7.944 Fällen leitete der Ombudsmann ein Verfahren ein. Abgeschlossen wurden 5.435 Verfahren, davon 1.797 mit einer Einigung, das sind 33 Prozent. 235 Fälle endeten mit einem Teilerfolg. 64 Prozent der angenommenen Anträge betrafen die Krankheitskostenvollversicherung, 23 Prozent Zusatzversicherungen und 13 Prozent die Pflegepflichtversicherung.

Häufige Streitpunkte sind die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie Honorarstreit nach GOÄ und GOZ. Die Gebührenfälle stiegen 2025 um 25 Prozent, von 580 auf 723. Beitragsanpassungen spielten dagegen nur eine Nebenrolle, auch wenn ihre Zahl leicht stieg. Der Ombudsmann spricht eine Empfehlung aus. Sie ist nicht verbindlich, beide Seiten können ablehnen.

Wie lange es dauert und was mit der Verjährung ist

Im Schnitt dauerte ein Verfahren 65 Tage, gesetzlich vorgesehen sind 90 Tage nach vollständiger Akte (§ 20 VSBG). Wegen der vielen Anträge warnt die Stelle derzeit vor längeren Bearbeitungszeiten. Ein Antrag bei einer Streitbeilegungsstelle kann die Verjährung hemmen (§ 204 BGB). Die Hemmung endet sechs Monate nach Ende des Verfahrens. Daneben können Sie sich bei der BaFin beschweren, die den Versicherer beaufsichtigt.